שאלון למצהירה | חותם- יהדות על סדר היום

שלום לך,

כדי שנוכל לסייע לך בצורה המהירה והיעילה ביותר, אנא מלאי את השאלון המצורף בקפידה, והקפידי למסור פרטים מדויקים.

נתונים אלו יסייעו לנו בבחינת המקרה ואפשרויות הפעולה העומדות ברשותנו על מנת לסייע לך לקבל את הפטור המגיע לך בחוק.

פרטייך ישמרו חסויים ויועברו רק לגורמים המקצועיים המטפלים בנושא.

בנוסף למילוי השאלון אנא שלחי במייל או בפקס את המסמכים הבאים:

1. ייפוי כוח מלא וחתום - להורדה של מסמך ייפוי כוח לחתימה לחצי כאן>>

2. תצהיר מבית הדין

3. אישור מסירת הדואר הרשום

4. זימון לראיון

5. צו גיוס

6. מכתב המלצה מרב שמכיר אותך

7. כל מסמך אחר שקשור לעניין

לשליחת המסמכים הנלווים:

דוא"ל: avner@chotam.org.il

פקס: 073-2507339

אני מבינה כי כל המידע שאני כותבת כאן יימסר לעורך דין ואני מבינה כי הכל יהיה מוגן וחסוי מפני הצבא וכל אחד אחר עקב חיסיון עו"ד-לקוח. אני מבינה כי אם אני רושמת מידע שהוא לא נכון אני עלולה לפגוע ביכולת של חותם ועורכי הדין מטעמה לסייע לי.

פרטים אישיים

שם פרטי *

שם משפחה *

תאריך לידה *

טלפון נייד *

כתובת דוא"ל * לצורך יצירת קשר

שם של אחד ההורים *

נייד של אחד ההורים *

כתובת מגורים *

לימודים

מוסד לימודים *

עיר/ישוב *

כיתה נוכחית *

מוסדות לימוד קודמים *

רשתות חברתיות

האם יש לך חשבון פייסבוק? *

נא להדביק קישור לפרופיל חשבון הפייסבוק

שם משתמש:

האם יש לך חשבון אינסטגרם? *

שם משתמש:

נא להדביק קישור לפרופיל חשבון האינסטגרם

האם יש לך חשבונות ברשתות חברתיות אחרות (כגון לינקדין, מייספייס וכיו"ב)

התנהלות מול הצבא

נא מלאי את הקוד לאתר מתגייסים (נמצא על כל זימון שקיבלת מהצבא)

אני מאשרת לנציג של חותם להיכנס לאזור האישי שלי באתר מתגייסים ולבדוק את הפרטים מטעמי או לחילופין אני מעדיפה כי כניסה לאזור האישי שלי תעשה אך ורק לאחר אישור מפורש מצידי

אני מאשרת
אני לא מאשרת

תאריך ההצהרה: *

מתי וכיצד נשלח/נמסר התצהיר לצבא? *

האם התקבל אישור על קבלת הדואר? *

האם קבעו לך תאריך גיוס? *

תאריך הגיוס שנקבע במידה ויש:

האם קבלת הודעה על מועד הגיוס בכתב או בטלפון?

האם התחלת באיזשהו תהליך לקראת גיוס ? צו ראשון, יום המא"ה, מיונים וכדומה

האם זומנת לראיון מצהירת דת? *

במידה וזומנת לראיון כיצד התקבל הזימון? במכתב או בטלפון

באיזה תאריך התקיים או אמור להתקיים הראיון

במידה והגעת לראיון כתבי תיאור כללי של מהלך הראיון פרטי האם הוצגו בפניך תמונות שמראות על חוסר צניעות שלך? מה היו הטענות של הצבא כלפייך ומה ענית? האם ניסו לשכנע אותך להתגייס? אם כן, כיצד בדיוק? שאלו אותך שאלות שלא ידעת לתת להם מענה? צייני מה הסברת בתגובה לשאלה מדוע את לא מעוניינת להתגייס? נסי לזכור ציטוטים של דברים שנאמרו על ידי נציג הצבא

האם התקבלה תשובה מהצבא לאחר הראיון?

במידה ולא קיבלת פטור, מה הסיבה שצויינה?

אם יש עוד דברים שאת מעוניינת לפרט תוכלי לפרט כאן:

אני מצהירה שכל הפרטים שמסרתי הינם מלאים ונכונים. *